长沙养老保险丧葬补助金申领表

一栏由申请人填写

已故参保人信息

已故参保人

姓名

身份证号码

死亡日期

最后领保月份

年 月

已故参保人

身份

□普通人员 □三无人员或五保户

申请人

信息

申请人姓名

性别

出生日期

身份证号码

与已故参保

人关系

户口所在地

联系电话

现居住地址

申请人声明：

s 以上填写内容正确无误。

申请人（手印）：

年 月 日

二栏由村、乡两

级填

写

行政村（社区）意见：

经审核，申请人是已故参保人的指定受益人、继承人。

经办人： 行政村（社区）(盖章）

年 月 日

乡镇（街道）审核意见：

经办人： 乡镇（街道）(盖章）

年 月 日

三

栏

由

区

县

（市）

填

写

领保人月领取养老金标准

待遇终止日期

应发丧葬补助金

个人账户余额

继承人实际继承金额

区县（市）经办机构意见：

经办人： 审核人: 区县（市）经办机构（盖章）

年 月 日